Eksponering til traumeminnet og arbeid med innholdet i traumeminnet, tankene og meningen som knyttes til dette er en sentral del av behandlingen.

Eksponering, det vil si å utsette seg for eller gjenoppleve den eller de traumatiske hendelsen(e), er sentralt i all traumefokusert behandling. Eksponering er et viktig virkemiddel for å rekonstruere og skape sammenhengende minner.

Hvis pasienten har opplevd flere traumatiske hendelser, velger en hvilken av disse det skal fokuseres på. Hvilken episode som velges, varierer.

Noen vektlegger å starte med enklere opplevelser, for så gradvis å gå videre til de vanskeligere. Andre vektlegger å velge det verste, eller det mest representative, for så å tenke at effekten generaliseres til andre hendelser. Noen tilnærminger velger den vanskeligste delen av minnet, og fokuserer på denne.

I de fleste tilnærminger arbeider en med den eller de hendelsene som gjenoppleves gjennom flashbacks eller mareritt.

Typer eksponering

Eksponeringen kan gjennomføres på flere måter. En mulighet er å oppsøke hendelser i nåtid som likner traumehendelsen, men er trygge (in vivo-eksponering). En annen, kanskje mer vanlig mulighet, er imaginær eksponering, det vil si å forestille seg hendelsen. En kan fortelle om dette verbalt eller skriftlig. I noen tilnærminger bruker en også eksponering uten verbalisering.

Gjenopplevelse av hendelsen må inneholde alle komponenter ved den og inkludere:

  • Identifisering av hendelsen: Hvilken situasjon var personen i før det vonde begynte å skje?
  • En så detaljert beskrivelse av hendelsen som mulig, som om det skjedde i nåtid, inkludert:
    • handlinger
    • følelser
    • tanker
    • kroppslige sensasjoner

      Dette kan fasiliteres av spørsmål som: «Hva ser du for deg, hvilke tanker går gjennom hodet ditt, hva legger du merke til inne i deg?»
       
  • Inntrykk fra ulike sansemodaliteter: syn, lukt, smak, hørsel, taktile inntrykk
    Oppmerksomhet mot sanseinntrykk hjelper ofte til å aktivere traumeminnet.
     
  • En forteller historien igjennom til personen er ute av traumesituasjonen eller igjen kjenner noen grad av trygghet.

Et viktig prinsipp er altså at alt må aktiveres for å integreres.

Når personen forteller, oppmuntres hun/han til å gjenoppleve den traumatiske hendelsen samtidig som hun/han opprettholder forbindelsen til nåtiden. Personen gjenopplever den vonde hendelsen samtidig som personen er i en trygg situasjon sammen med terapeuten her og nå.

Denne doble oppmerksomheten er sentral, og terapeuten må sørge for at denne opprettholdes gjennom hele eksponeringen. Hvis personen mister forbindelsen til her og nå, gjøres reguleringsøvelser som vender oppmerksomheten tilbake til nåtiden og relasjonen med terapeuten.

→ Les mer om reguleringsøvelser.

Endre tanker – den kognitive modellen

Den kognitive modellen for PTSD vektlegger at personens tanker om hendelsen og egen mestring er kjernen i problematikken og fører til at en potensielt traumatiserende hendelse blir et problem på sikt. Tankene generaliseres og blir til en oppfatning om at verden er et farlig sted og en selv er en person som ikke kan takle den.

Eksempler på dette kan være oppfatninger som:

  • Siden jeg ble angrepet av en mann, er alle menn i uniform farlige.
  • Siden jeg ikke gjorde motstand, er jeg et dårlig menneske.
  • Siden jeg ikke blir ferdig med det som skjedde, er jeg unormal og i ferd med å bli gal.

Når en tolker fare inn i nåværende situasjoner, aktiveres mer eller mindre bevisste mestringsstrategier. Hvilken mestringsstrategi en bruker, er knyttet til hvordan en fortolker hendelsen og reaksjonene som kommer i etterkant av hendelsen.

For eksempel kan en voldtekt føre til oppfatningen om at alle menn er farlige, og mestringsstrategien blir å unngå situasjoner der en møter menn.

Slike mestringsstrategier rettes mot å få kontroll over det som oppleves truende, men er dysfunksjonelle og opprettholder problematikken. Gjennom å unngå steder eller personer som er knyttet til et traume, kan en befeste oppfatningen om at disse er farlige og en selv ikke i stand til å mestre.

En berøver seg selv muligheten til å oppleve at stedet, eller liknende steder, ikke er farlig nå, eller at mennesker som likner overgriperen ikke er ute etter å skade en.

Unngåelse av det som minner om hendelsen og av å tenke grundig gjennom det som har skjedd, forhindrer også mental bearbeiding av traumeminnet og endring av traumets representasjon i hukommelsen.

Behandlingen i den kognitive modellen består av tre elementer:

  • Gjentatt eksponering for traumehendelsen.
  • Endring av overdrevet negative tanker knyttet til hendelsen og mestring i tiden etterpå.
  • Endring av dysfunksjonelle mestringsstrategier som er med på å opprettholde plagene.


Eksponering for traumehendelsen bidrar til å skape et helhetlig narrativ. Det bidrar også til å avkrefte at en ved å holde oppmerksomheten på hendelsen vil bli gal, miste kontroll eller dø.

Når en eksponerer, identifiserer en «hotspots», det vil si de øyeblikkene det er knyttet mest affekt til og hvor personen har tanker om at hvis hun/han hadde klart å gjøre noe annet ville det vonde vært unngått. Slike automatiske tanker skal i første omgang kun registreres, ikke utfordres.

I neste omgang gjennomgås og drøftes de problematiske tankene. En bruker kognitive teknikker for realitetstesting og endring av negative tanker. Gode spørsmål kan være:

  • Har du i ettertid fått annen informasjon som kan indikere noe annet enn du tenkte da?
  • Hvordan kunne dette se ut fra en annens ståsted?
  • Hva ville din beste venn tenkt om hun/han så det som skjedde?
  • Hva hendte etter det verste øyeblikket?
  • Har du noen gang oppdatert eller endret syn på det som skjedde?

Etter nyansering og endring av tankene gjennomgås traumehendelsen på nytt med den nye innsikten bakt inn som del av historien.

Til slutt arbeider en med å endre dysfunksjonelle mestringsstrategier som er med på å opprettholde plagene. En kartlegger hvordan mestring skjer i hverdagen, og hvilke strategier personen bruker for å forholde seg til minnene og symptomene. En identifiserer og bevisstgjør hvordan disse fungerer og drøfter alternative strategier. Så setter en opp atferdseksperimenter for å teste ut alternative strategier.

→ Les mer om den kognitive modellen for PTSD i «A cognitive model of posttraumatic stress disorder» (i tidsskriftet Behaviour research and therapy).
 

Meningsskaping og integrasjon

Alle terapitilnærminger fokuserer på å lage et sammenhengende narrativ av traumeminnet og endre tanker og mening knyttet til hendelsen. Ulike tilnærminger benytter ulike begreper på denne prosessen.

Van der Hart, Nijenhuis og Steele (2006) vektlegger at kjerneproblematikken i traumatisering er at personen ikke fullt ut har klart å ta inn over seg hva som har skjedd med ham/henne og hvordan dette har påvirket livet hans/hennes.

Integrasjon handler ikke bare om å skape en sammenhengende historie av minnet. Det handler også om evnen til å skape mening og en sammenhengende opplevelse av tid, virkelighet, opplevelse og av en selv. Samlet sett kaller de dette for realisasjon (realization). Realisasjon forutsetter personifikasjon (personification) og presentifikasjon (presentification).

Personifikasjon handler om eierskap til egen opplevelse, det vil si å forstå at dette har skjedd meg. Presentifikasjon er evnen til å være her og nå i øyeblikket, det vil si i den trygge nåtiden med forståelsen av at det er over nå.

Det å sette ord på og fortelle om det som har skjedd fremmer personifikasjon og presentifikasjon og fører til integrasjon. Det skjedde meg, men det er over nå.

→ Les mer om realisasjon, personifikasjon og presentifikasjon.

Oppsummering:

‣ Eksponering er et viktig virkemiddel i all traumefokusert behandling.

 

‣ Når en skal eksponere, er det viktig å huske på at alt må aktiveres for å integreres.

 

‣ Opprettholdelse av dobbel oppmerksomhet er avgjørende for vellykket eksponering.

 

‣ Arbeid med innholdet i traumeminnene, tankene og meningen som knyttes til dette er en sentral del av all traumebehandling. Ulike tilnærminger har ulike måter å konseptualisere dette på.

 

‣ Den kognitive modellen vektlegger at personens tanker om traumehendelsen og egen mestring er kjernen i problematikken. Traumatiserte har en opplevelse av at verden fremdeles er et farlig sted og en selv en person som ikke kan takle det. Tankene fører til dysfunksjonelle mestringsstrategier som opprettholder problematikken. Behandlingen går ut på å endre disse tankene og påfølgende mestringsstrategiene.

 

‣ Andre modeller vektlegger at integrasjon forutsetter at personen virkelig må ta inn over seg det som har skjedd og at dette har påvirket livet. I denne realiseringsprosessen er personifikasjon, dvs. eierskap til egen opplevelse, og presentifikasjon, evne til å evne til å være til stede her og nå og skille dette fra fortiden, en forutsetning. Å fortelle om og dele historien om det som skjedde fremmer disse prosessene.

Referanser: