Hukommelseshull, plutselige lammelser eller å ikke kjenne igjen seg selv i speilet, kan være tegn på det vi kaller dissosiasjon. Det er vanlig å forstå som en senvirkning av traumer, kanskje særlig i forbindelse med komplekse traumer. Dissosiasjonsbegrepet er viktig, men vanskelig i traumefeltet.

Dissosiasjon er uklart definert, og hjelpere og helsepersonell kan bruke det samme begrepet og mene forskjellige ting. Dette kan vanskeliggjøre kommunikasjon og skape forvirring. Det er viktig å kjenne til diskusjonene om innholdet i dissosiasjonsbegreper for å kunne være tydelige når en skal kommunisere med pasienter, kollegaer eller samarbeidspartnere.

Spiegels definisjon

Spiegel (2011) definerer dissosiasjon som følger:

Dissociation is a disruption of and/or discontinuity in the normal, subjective integration of one or more aspects of psychological functioning, including, but not limited to – memory, identity, consciousness, perception and motor control.

Med andre ord er dissosiasjon er det motsatte av assosiasjon, det vil si at det beskriver noe som er avspaltet.

Modell av det som oppfattes som å ha et "jeg": hukommelse, identitet, bevissthet, persepsjon og kontroll over motorikk

Illustrasjon: RVTS Øst

I henhold til definisjonen er det mange aspekter ved jeg-et som kan være spaltet av fra helheten:

Avspaltning av hukommelse handler om at traumeminner ikke blir lagret som helhetlige minner i historien om eget liv, men heller lagret som fragmenter som dukker opp i bevisstheten når en møter på noe som minner om det en har opplevd.

En avspaltning av bevissthet/oppmerksomhet kan vise seg i at pasienten plutselig blir fjern, borte og utilgjengelig.

En avspaltning av persepsjon kan vise seg i at pasienten ikke kan se eller plutselig ikke kan høre.

En avspaltning av motorikk kan vise seg i at en blir nummen eller ikke kjenner deler av kroppen, som for eksempel å ikke ha kontakt med armer eller ben eller oppleve plutselige lammelser.

En avspaltning av identitet kan være at pasienten ikke har kontakt med ulike sider av seg selv, for eksempel med den siden av seg selv som er redd og sårbar, den som er sint og selvhevdende og lignende.

Under følger en oversikt over tre ulike tilnærminger til begrepet dissosiasjon.

Avspaltning av personligheten: strukturell dissosiasjonsteori

Vektleggingen av avspaltning i identitet eller personlighet er utgangspunktet i strukturell dissosiasjonsteori, som mange lener seg på for å forstå dissosiasjon.

Ifølge denne teorien vil pasienter med traumeerfaringer ofte håndtere disse ved å lage et skille mellom traumeerfaringene og resten av livet. Teorien beskriver en tilsynelatende normal del av personligheten (ANP) som håndterer dagliglivet, og en (primær strukturell dissosiasjon) eller flere (sekundær strukturell dissosiasjon) emosjonelle deler (EP) som håndterer traumeerfaringene, sårbarheten, osv. Disse delene kan være mer eller mindre tydelige og utviklede, med mer eller mindre kontakt med hverandre.

Teorien beskriver hvordan dette kan vokse i kompleksitet, ofte eksponentielt med hvor omfattende traumatiseringen har vært og hvor vanskelig det har vært for pasienten å fungere i hverdagen. Den mest alvorlige formen benevnes som tertiær strukturell dissosiasjon. Her er personligheten så fragmentert at den ikke fremstår som noen helhet, men mer er en sammensetning av flere tilsynelatende normale og flere emosjonelle deler – delpersonligheter – som påvirker atferd uavhengig av hverandre. Dette er det som vil klassifiseres som DID, dissosiativ identitetsforstyrrelse i DSM-5, eller multippel personlighet i ICD-10.

Modell av strukturell dissosiasjon

Talspersonene for denne måten å forstå dissosiasjon på, er opptatt av at vi må forbeholde dissosiasjonsbegrepet til patologiske tilstander. De forstår dissosiasjon som et uttrykk for psykisk lidelse forårsaket av traumatisering.

Kontinuumforståelse av dissosiasjon

Andre forstår dissosiasjon som et uttrykk for forandringer i bevissthet som kan variere fra normale til patologiske fenomener.

Grafisk modell av pil fra normalitet til patologi

Normalitet:

  • Bli så oppslukt av en film at en ikke følger med på det som skjer rundt en.
  • Merke at en ikke har hørt hva som er blitt sagt i en samtale.
  • Sitte og stirre ut i luften uten å tenke noe og uten å merke at tiden går.
  • Oppleve at en dagdrøm eller fantasi blir så levende at det føles som det virkelig har hendt.

Patologi:

  • Befinne seg på et sted uten å vite hvordan en har kommet dit.
  • Oppdage ting blant sine eiendeler som en ikke kan huske å ha kjøpt.
  • Stå ved siden av seg selv, se seg selv gjøre ting som om en ser på en annen person.
  • Ikke kjenne igjen venner og familie.
  • Oppleve at verden rundt en kjennes uvirkelig.
  • Føle at kroppen ikke tilhører en selv.
  • Oppdage at man i en situasjon oppfører seg så forskjellig fra en annen situasjon at det nesten er som om man var to ulike personer.

I den ene ytterkanten av kontinuumet finnes normale erfaringer som ulike former for absorpsjon (det å bli helt oppslukt i noe man holder på med) og imaginativ involvering (fantasi og dagdrømmer).

I den andre ytterkanten er fenomener som fullstendige episoder av hukommelsestap, å oppleve å være på siden av seg selv, ikke kjenne igjen venner, familie, verden rundt seg; ikke oppleve at egen kropp tilhører en selv, og å miste opplevelsen av å være seg selv på tvers av tid og sted. Dette er mer patologiske fenomener.

«Detachment» versus «compartmentalization»

De siste årene er det blitt argumentert for en mer integrert modell for dissosiasjon. Modellen går bort fra enten kontinuum-tankegangen eller dissosiasjon som utelukkende patologisk fenomen. Den opererer med hovedbegrepene: «detachment» (frakopling) og «compartmentalization» (splittelse/oppdelthet).

Detachment – frakopling

Detachment, eller opplevelsen av å være atskilt eller frakoplet, er definert som en subjektiv opplevelse hvor man distanserer seg fra det som oppleves livstruende eller overveldende. Et eksempel på slik frakopling kan være at personen føler seg som om hun/han er i en film eller i en drøm (uvirkelighetsfølelse).

Detachment-opplevelser kan være tidsbegrenset som en del av en akutt reaksjon etter at man har vært utsatt for en overveldende hendelse eller vært vitne til skremmende handlinger. En slik tilstand kan gå over av seg selv, men kan også utvikle seg til en mer kronisk og uhensiktsmessig tilstand.

Detachment kan ha en selvbeskyttelsesfunksjon i en traumatisk kontekst, i form av å hindre at informasjonen prosesseres «som den er» – slik at de utsatte skjermes fra overveldende matierale. Selv om den beskyttende funksjonen har et nevrologisk og fysiologisk adaptivt utgangspunkt som er livreddende, kan tilstanden også utvikle seg til en patologisk prosess hvis den vedvarer over tid. I slike tilfeller kan detachment også føre til compartmentalization, som er en mer alvorlig form for distansering.

Compartmentalization – splittelse/oppdelthet

Compartmentalization innebærer en manglende evne til å kontrollere eller ha innflytelse over de psykologiske prosessene som oppstår når mennesker møter overveldende eller livstruende situasjoner. For eksempel kan compartmentalization innebære manglende evne til å innhente informasjon, følelser, kontekst eller minner fra traumatiske erfaringer.

Amnesi (hukommelsestap) for traumatiske minner regnes som et eksempel på compartmentalization eller splittelse. Minnene av de traumatiske hendelsene lagres i hukommelsen som atskilte fragmenter. Disse avsplittede fragmentene har aktiv innflytelse over menneskers emosjoner, tanker og atferd. I en klinisk sammenheng kan man definere compartmentalization i somatoforme tilstander (somatiske plager uten somatiske funn), sensomotoriske fornemmelser (for eksempel smerter i kroppen) eller alvorlig amnesi (hukommelsestap).

Les mer om detachment og compartmentalization i den akademiske artikkelen «Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications».

Hva betyr dette for oss?

Alle de nevnte definisjonene har vist seg nyttig i klinisk praksis. Det problematiske med ulike definisjoner er imidlertid at det kan gi grobunn for misforståelser når vi kommuniserer om fenomenet dissosiasjon. Et scenario kan belyse dette:


I en drøfting mellom to klinikere blir det beskrevet at pasienten dissosierer i samtalene. Klinikeren som bringer dette inn i diskusjonen har en kontinuumforståelse og mener at pasienten blir fjern og vanskelig å få kontakt med i samtalene. Den andre klinikeren tar utgangspunkt i en forståelse av dissosiasjon som oppsplitting i personligheten og tenker at diskusjonspartneren vil formidle at det foreligger en dissosiativ identitetsforstyrrelse.


Her ser vi at det er grobunn for store misforståelser som, i verste fall, kan føre til feilbehandling.

Vi vil derfor vi oppfordre til å unngå uspesifikk bruk av begrepet dissosiasjon, og heller være presis og beskrive hva en snakker om når en kommuniserer om pasienters fungering.

Det er også viktig å være klar over at dissosiative symptomer ikke utelukkende er et fenomen som oppstår på grunn av traumeerfaringer. Det er med andre ord ikke mulig å slutte fra at en pasient har symptomer forenlig med dissosiasjon til at vedkommende må ha opplevd noe traumatisk.

Se video av psykologspesialist Ingunn Holbæk fra Modum Bad poliklinikk: Hva er dissosiativ lidelse?

Begrepet dissosiasjon er altså blitt brukt for å forklare ulike typer psykologiske fenomener som mennesker opplever i møte med overveldende hendelser. Forskjellige typer dissosiasjon innebærer ulike psykologiske mekanismer med varierende alvorlighetsgrad. Det er viktig å være oppmerksom på hvordan pasienter beskriver sine opplevelser og erfaringer, og hva slags mestringsstrategier pasientene benytter seg av i møte med overveldende hendelser.

Oppsummering:

‣ Dissosiasjon som fenomen er definert på ulike måter.

 

‣ Avspaltning av personligheten, kontinuumforståelsen og detachment versus compartmentalization er tre ulike måter å forstå begrepet på.

 

‣ På grunn av ulike definisjoner kan uspesifikk bruk av begrepet føre til misforståelser. Anbefalingen er derfor å beskrive det en ser fenomenologisk hos pasienten.

Referanser og videre fordypning: