Dissosiasjon betyr atskillelse eller avspaltning. Fjernhet og hull i hukommelsen kan være tegn på dissosiasjon. Dissosiasjon er vanlig å forstå som en senvirkning av traumer.

Det finnes ulike syn på hvordan fenomenet dissosiasjon bør defineres. Hjelpere og helsepersonell kan bruke det samme begrepet og mene forskjellige ting. Dette kan vanskeliggjøre kommunikasjonen og skape forvirring.

Det er viktig å kjenne til de ulike tilnærmingene til dissosiasjon for å kunne være tydelig når en skal kommunisere med pasienter, kollegaer eller samarbeidspartnere.

Definisjon fra DSM 5

I den amerikanske diagnosemanualen DSM 5 defineres dissosiasjon som følger:

«Dissociation is a disruption of and/or discontinuity in the normal, subjective integration of one or more aspects of psychological functioning, including, but not limited to – memory, identity, consciousness, perception and motor control.«

Med andre ord er dissosiasjon er det motsatte av assosiasjon, det vil si at det beskriver noe som er avspaltet.

Modell av det som oppfattes som å ha et "jeg": hukommelse, identitet, bevissthet, persepsjon og kontroll over motorikk

Illustrasjon: RVTS Øst

Det er mange aspekter ved jeg-et som kan være spaltet av fra helheten:

Avspaltning av hukommelse handler om at traumeminner ikke blir lagret som helhetlige minner i historien om eget liv, men heller blir lagret som fragmenter som dukker opp i bevisstheten når en møter på noe som minner om det en har opplevd.

En avspaltning av bevissthet/oppmerksomhet kan vise seg i at personen plutselig blir fjern, borte og utilgjengelig.

En avspaltning av persepsjon kan vise seg i at personen ikke kan se eller plutselig ikke kan høre.

En avspaltning av motorikk kan vise seg i at personen blir nummen eller ikke kjenner deler av kroppen, som for eksempel å ikke ha kontakt med armer eller ben eller oppleve plutselige lammelser.

En avspaltning av identitet kan vise seg i at personen ikke har kontakt med ulike sider av seg selv, for eksempel med den siden av seg selv som er redd og sårbar, den som er sint og selvhevdende og lignende.

Under følger tre ulike tilnærminger til dissosiasjon: kontinuumforståelse, strukturell dissosiasjonsteori og detachment / compartmentalization.

Kontinuumforståelse av dissosiasjon

Noen ser dissosiasjon som et uttrykk for forandringer i bevissthet som kan variere fra normale til patologiske fenomener.

Grafisk modell av pil fra normalitet til patologi

Normalitet:

  • Bli så oppslukt av en film at en ikke følger med på det som skjer rundt en.
  • Merke at en ikke har hørt hva som er blitt sagt i en samtale.
  • Sitte og stirre ut i luften uten å tenke noe og uten å merke at tiden går.
  • Oppleve at en dagdrøm eller fantasi blir så levende at det føles som det virkelig har hendt.

Patologi:

  • Befinne seg på et sted uten å vite hvordan en har kommet dit.
  • Oppdage ting blant sine eiendeler som en ikke kan huske å ha kjøpt.
  • Stå ved siden av seg selv, se seg selv gjøre ting som om en ser på en annen person.
  • Ikke kjenne igjen venner og familie.
  • Oppleve at verden rundt en kjennes uvirkelig.
  • Føle at kroppen ikke tilhører en selv.
  • Oppdage at man i en situasjon oppfører seg så forskjellig fra en annen situasjon at det nesten er som om man var to ulike personer.

I den ene ytterkanten av kontinuumet finnes normale erfaringer som ulike former for absorpsjon (det å bli helt oppslukt i noe man holder på med) og imaginativ involvering (fantasi og dagdrømmer).

I den andre ytterkanten er fenomener som fullstendige episoder av hukommelsestap, å oppleve å være på siden av seg selv, ikke kjenne igjen venner, familie, verden rundt seg, ikke oppleve at egen kropp tilhører en selv, og å miste opplevelsen av å være seg selv på tvers av tid og sted. Dette er mer patologiske fenomener.

Dissosiasjon er vanlig å forstå som en senvirkning av traumer, men dissosiasjon er også vanlig i mange andre lidelser. Fenomenet må slik sett ikke være uttrykk for traumatisering. For eksempel er det vanlig med dissosiasjon under panikkanfall eller annen kraftig angst, personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser eller psykose.

Strukturell dissosiasjonsteori

Avspaltning i identitet eller personlighet er utgangspunktet i strukturell dissosiasjonsteori. Talspersonene for denne teorien er opptatt av at vi må forbeholde dissosiasjonsbegrepet til patologiske tilstander. De forstår dissosiasjon som et uttrykk for psykisk lidelse forårsaket av traumatisering.

Ifølge strukturell dissosiasjonsteori vil personer med traumeerfaringer ofte håndtere disse ved å lage et skille mellom traumeerfaringene og resten av livet.

Teorien beskriver en tilsynelatende normal del av personligheten (apparently normal part of the personality: ANP) som håndterer dagliglivet, og en eller flere emosjonelle deler (emotional part: EP) som håndterer traumeerfaringene, sårbarheten, osv. Disse delene kan være mer eller mindre tydelige og utviklede, med mer eller mindre kontakt med hverandre.

Teorien beskriver hvordan dette kan vokse i kompleksitet, ofte eksponentielt med hvor omfattende traumatiseringen har vært og hvor vanskelig det har vært for pasienten å fungere i hverdagen:

Primær strukturell dissosiasjon benevner en struktur med én tilsynelatende normal del av personligheten og én emosjonell del. Dette er resultat av én enkeltstående traumatisk hendelse.

Sekundær strukturell dissosiasjon benevner en struktur med én tilsynelatende normal del og flere emosjonelle deler. Dette er resultat av flere traumatiske hendelser.

Den mest alvorlige formen benevnes som tertiær strukturell dissosiasjon. Her er personligheten så fragmentert at den ikke fremstår som noen helhet, men mer er en sammensetning av flere tilsynelatende normale og flere emosjonelle deler – delpersonligheter – som påvirker atferd uavhengig av hverandre. Dette er det som vil klassifiseres som DID, dissosiativ identitetsforstyrrelse i DSM-5, eller multippel personlighet i ICD-10. Tertiær strukturell dissosiasjon er resultat av langvarige og gjentatte alvorlige påkjenninger.

Modell av strukturell dissosiasjon

Detachment / compartmentalization

Detachment / compartmentalization er en empirisk modell basert på faktoranalyse av data fra Dissosiation Experience Scale (DES), et mye benyttet kartleggingsverktøy for dissosiasjon. Ut fra dette har en sett at dissosiasjon muligens består av to ulike fenomener med ulike mekanismer involvert.

Detachment – frakopling

Detachment, eller opplevelsen av å være frakoplet, er definert som en subjektiv opplevelse hvor man distanserer seg fra det som oppleves livstruende eller overveldende. Dette kan være tidsbegrenset som en del av en akutt reaksjon etter at man har vært utsatt for en overveldende hendelse. Et eksempel på frakopling kan være at personen føler seg som i en film eller drøm.

Frakopling kan ha en selvbeskyttende funksjon i kraft av å skjerme den utsatte fra overveldende materiale. Dette kan imidlertid utvikle seg til en patologisk prosess hvis frakoplingen vedvarer over tid. I slike tilfeller kan detachment også føre til compartmentalization, som er en mer alvorlig form for distansering.

Compartmentalization – splittelse/oppdelthet

Compartmentalization innebærer en oppsplitting av den traumatiske erfaringen.

Amnesi (hukommelsestap) for traumatiske minner regnes som et eksempel på compartmentalization. Minnene av de traumatiske hendelsene lagres i hukommelsen som atskilte fragmenter. Disse fragmentene har aktiv innflytelse over den utsattes emosjoner, tanker, atferd og kroppslige fornemmelser uten å være bevisst tilgjengelige for den utsatte.

Slik kan compartmentalization innebære manglende evne til å innhente informasjon, følelser, kontekst eller minner fra traumatiske erfaringer.

→ Les mer om detachment og compartmentalization

Hva betyr dette i klinisk praksis?

Alle de nevnte tilnærmingene til dissosiasjon har vist seg nyttige i klinisk praksis. Det problematiske med ulike syn på dissosiasjon er imidlertid at det kan gi grobunn for misforståelser når vi kommuniserer om fenomenet. Et scenario kan belyse dette:

I en drøfting mellom to klinikere blir det beskrevet at pasienten dissosierer i samtalene. Klinikeren som bringer dette inn i diskusjonen har en kontinuumforståelse og mener at pasienten blir fjern og vanskelig å få kontakt med i samtalene. Den andre klinikeren tar utgangspunkt i en forståelse av dissosiasjon som oppsplitting i personligheten og tenker at diskusjonspartneren vil formidle at det foreligger en dissosiativ identitetsforstyrrelse.

Her ser vi at det er grobunn for store misforståelser som, i verste fall, kan føre til feilbehandling. Vi vil derfor oppfordre hjelpere til ikke å ta for gitt at man mener det samme når man bruker begrepet dissosiasjon. En god idé er å beskrive hva man konkret ser av atferd hos den utsatte.

Det er også viktig å være klar over at dissosiative symptomer ikke utelukkende er et fenomen som oppstår på grunn av traumeerfaringer. Det er med andre ord ikke mulig å slutte fra at en person har symptomer forenlig med dissosiasjon til at vedkommende må ha opplevd noe traumatisk.

Oppsummering:

‣ Det finnes ulike tilnærminger til fenomenet dissosiasjon.

 

‣ Avspaltning av personligheten, kontinuumforståelsen og detachment / compartmentalization er tre ulike måter å forstå dissosiasjon på.

 

‣ På grunn av ulike tilnærminger kan man ikke ta for gitt at man mener det samme når man bruker begrepet. Anbefalingen er derfor å beskrive det en ser fenomenologisk hos pasienten.

Referanser og videre fordypning: